2024年12月15日15時許，位于新建鎮(zhèn)的江蘇卡歐彩涂鋼板有限公司廠房修繕工程工地現(xiàn)場發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經濟損失約158.8萬元。

　　接報事故后，宜興市應急管理局、市公安局等部門有關負責人立即趕赴現(xiàn)場，勘察現(xiàn)場、了解情況、指導善后。根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《無錫市生產安全事故報告和調查處理辦法》（無錫市人民政府令第122號）的規(guī)定,受宜興市人民政府委托，成立了以宜興市應急管理局為組長單位，市公安局和總工會為成員單位，并邀請市檢察院和住建局派員參加的事故調查組，迅速展開事故調查。

　　事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，并針對事故原因和暴露出的問題提出了防范和整改措施。現(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、事故單位概況及相關情況

　　（一）事故單位概況

　　1、江蘇卡歐彩涂鋼板有限公司（以下簡稱“卡歐公司”），成立于2003年10月15日，注冊地址位于宜興市新建工業(yè)園（新建鎮(zhèn)），統(tǒng)一社會信用代碼：913***33K,公司法定代表人、主要負責人:毛永華，主要從事彩鋼板加工制造。該公司原法定代表人為路惠忠，因經營不善公司停產面臨破產，毛永華于2021年8月份整體購買了該公司，并進行了法定代表人變更。隨后，毛永華一直在處理公司遺留的債務糾紛等問題，未組織進行生產，目前該公司主要管理人員僅有毛永華一人，無生產員工。

　　2、無錫穩(wěn)固建筑安裝工程有限公司（以下簡稱“穩(wěn)固公司”），成立于2020年5月11日，注冊地址位于無錫市梁溪區(qū)中橋二村118號-2，統(tǒng)一社會信用代碼：913***393,公司法定代表人：劉飛，主要負責人:羅鑫，主要從事：建筑勞務分包和建筑安裝施工等，公司現(xiàn)有員工15人左右。

　　（二）事故相關情況

　　卡歐公司廠房年久失修，2022年毛永華辦理了相關施工手續(xù)，重新修建了廠區(qū)中部車間，在施工期間穩(wěn)固公司作為勞務單位組建施工班組對新建車間進行了彩鋼板屋面的安裝。

　　2023年11月份，毛永華聯(lián)系了穩(wěn)固公司主要負責人羅鑫準備對廠區(qū)東車間（分為東西兩跨）進行屋面修繕。然后，穩(wěn)固公司組織施工人員于11月底開始對車間西跨屋面進行了翻新修繕。

　　2024年11月份，毛永華又聯(lián)系了羅鑫準備對東車間東跨進行修繕，約定材料由卡歐公司提供，穩(wěn)固公司按照38元每平方米的價格最終結算，雙方簽訂了相應的安裝協(xié)議和施工安全協(xié)議。11月29日，毛永華到屬地村委和建設和生態(tài)環(huán)境辦公室（以下簡稱“建設辦”）進行了小型零星工程申報，申報的工程內容為原C型鋼部分翻新、部分彩鋼板拆除更換、部分屋頂天溝拆除更換等車間修繕裝修工程，施工面積為280平方米，工程造價38元每平方米，總計25萬元。12月1日，新建鎮(zhèn)建設辦執(zhí)法人員到卡歐公司進行了開工告知并要求相關方簽訂了施工承諾書，同時對現(xiàn)場進行了檢查，出具了檢查指導意見書。

　　承接工程后，羅鑫和劉飛帶著班組長劉文軍及李進等施工人員于12月1日到卡歐公司現(xiàn)場開始施工前的準備工作。在東跨屋面設置生命線后，于12月2日正式開始對北端銹蝕嚴重處屋面進行拆除。在拆除過程中，施工人員發(fā)現(xiàn)東跨車間其他區(qū)域的檁條銹蝕比較嚴重，劉飛查看確認后向羅鑫和毛永華進行了匯報。羅鑫跟毛永華商談后，毛永華決定東跨屋面全部進行更換。然后羅鑫和劉飛增派了施工人員，從北向南對東車間東跨屋面板和檁條進行拆除。

　　二、事故發(fā)生經過及救援情況

　　（一）事故發(fā)生經過

　　2024年12月15日7時40分左右，劉飛和劉文軍召集施工人員楊某某、李進、李小俊、楊利國、王邦兵、鄧敏、陳健開早班會，布置當天施工任務并檢查施工人員安全帽、安全帶佩戴情況。然后班組長劉文軍安排兩人一組到屋面開始施工作業(yè)，其中劉文軍和李進、李小俊和楊某某繼續(xù)拆除屋面南部剩余的3檔左右第一層屋面板；楊利國和王邦兵、鄧敏和陳健在東跨中部拆除第二層彩鋼板；劉飛聯(lián)系吊車準備吊運拆除下來的堆放在屋面南北兩端區(qū)域的第一層屋面板。12時30分左右，吊車到現(xiàn)場后，劉飛叫兩名施工人員配合吊運。劉文軍就安排李小俊（持有起重司索信號工證）和楊某某在屋面進行配合。其中，楊某某負責綁扎掛鉤，李小俊負責指揮吊車吊運，劉飛在地面配合放置。在將屋面北端堆放的屋面板吊完后，吊車轉至車間南面開始吊運。在車間屋面南端處吊運過程中，楊某某綁扎掛鉤一捆后，就到東北側的劉文軍和李進拆板作業(yè)處（距離吊運處約10米）幫忙拖板，并在吊車上行到位時返回吊運處進行綁扎掛鉤。15時許，在綁扎掛好第4捆后，楊某某到東跨北面幫忙拖板并進行堆放時，不慎踩在生命線設置處屋面空檔上，摔落至地面。

　　（二）應急救援處置情況

　　1.現(xiàn)場搶救情況

　　李進等人發(fā)現(xiàn)楊某某摔至地面后，立即喊人施救，劉飛等人立即趕至現(xiàn)場對楊某某進行施救，并撥打了“120”和“110”電話。15時15分左右，救護車趕至現(xiàn)場，醫(yī)護人員立即對楊某某進行現(xiàn)場搶救，楊某某經搶救無效死亡。

　　2.事故接報和處置情況

　　事故發(fā)生后，卡歐公司立即上報屬地政府部門，屬地政府部門立即上報。接到事故報告后，市應急管理局、公安局等相關部門負責人趕赴事故現(xiàn)場進行現(xiàn)場處置、勘察，并指導善后處理工作。12月20日，穩(wěn)固公司與死者家屬達成調解協(xié)議，善后工作平穩(wěn)結束。

　　三、事故現(xiàn)場勘察情況

　　事故發(fā)生于卡歐公司東車間東跨屋面處，該車間長約180米，寬約36米，高約12米，面積約6400平方米，分為東西兩跨，每跨寬18米，面積約3240平方米，分為東西兩間。東車間屋面為雙層板（長約9米，寬約0.8米），其中西跨屋面整體較新，東跨屋面比較破舊。東跨屋面第一層為褐色屋面板，第二層為藍色彩鋼板，底部鋪有巖棉。東跨北部區(qū)域屋面已全部拆除，檁條裸露；南部區(qū)域第一層屋面板已基本拆除，東南端尚有部分第一層屋面板存在，部分拆除的第一層屋面板堆放于東跨東間北端屋面處。東跨東西兩間屋面中間位置設有兩條南北向的鋼絲繩（生命線），鋼絲繩綁扎處的兩層屋面板已拆除，巖棉裸露，鋼絲繩綁扎于下方鋼梁上。事故發(fā)生點位于東跨西間鋼絲繩綁扎點的巖棉裸露處東端，東側堆有拆除的第一層屋面板。

　　四、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失情況

　　本起事故造成1人死亡，直接經濟損失約158.8萬元。

　　死者：楊某某，男，54歲，身份證號：510***513，戶籍地：四川省綿陽市***。

　　五、事故原因和性質

　　（一）直接原因

　　施工現(xiàn)場設置的生命線不能滿足實際作業(yè)需求，導致楊某某在屋面局部區(qū)域作業(yè)過程中無法掛扣安全帶，在拖板堆放作業(yè)時，疏于觀察，不慎踩在已拆除屋面板的巖棉上，摔落至地面，從而造成事故的發(fā)生。這是該起事故發(fā)生的直接原因。

　　 （二）間接原因

　　穩(wěn)固公司承接工程后，未編制相應的安全施工方案和安全管理制度，在施工前未能組織對施工人員進行安全教育培訓和安全技術交底，在施工過程中落實事故隱患排查治理工作不到位，未能及時消除生命線設置不足的事故隱患，從而造成事故的發(fā)生，這是該起事故發(fā)生的主要原因。

　　卡歐公司對公司發(fā)包的工程督促管理不到位，未能督促施工單位制定相應的安全施工方案和安全管理制度；同時對施工現(xiàn)場安全管理缺失、安全防護措施落實不到位等情況未能及時督促改正；另外在實際施工內容發(fā)生變更時未能及時完善相關手續(xù)。這是該起事故發(fā)生的重要原因。

　　（三）事故性質

　　事故調查組認定，該起事故是一起因施工現(xiàn)場安全管理缺失、安全防護措施落實不到位從而造成的一般生產安全責任事故。

　　  六、處理建議

　　（一）相關人員處理建議

　　1、劉文軍，施工現(xiàn)場負責人，未認真履職，未認真落實安全教育培訓和安全交底工作，同時對施工現(xiàn)場管理不到位，未能督促施工人員嚴格落實安全防護措施，對該起事故的發(fā)生負有重要責任。

　　處理建議：建議司法機關對其進行處理。

　　2、羅鑫，穩(wěn)固公司主要負責人、實際控制人，未認真履職，對公司承接的工程業(yè)務疏于管理，未能組織制定相應的安全管理方案和安全管理制度，同時對施工現(xiàn)場的安全管理工作督促檢查不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（二）項和第（五）項的規(guī)定，對該起事故負有管理責任。

　　處理建議：建議由市應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規(guī)定給予其相應的行政處罰。

　　3、劉飛，穩(wěn)固公司法定代表人、現(xiàn)場管理人員，未認真履職，未組織對施工人員進行安全教育培訓和安全交底，同時未認真組織開展相應的事故隱患排查工作，未能及時發(fā)現(xiàn)消除安全防護措施落實不到位等事故隱患。對該起事故的發(fā)生負有管理責任。

　　處理建議：建議穩(wěn)固公司對其進行處理。

　　4、毛永華，卡歐公司主要負責人，未認真履職，在實際施工內容發(fā)生變更時未能及時完善相關手續(xù)，同時對公司發(fā)包的工程督促檢查不到位，未能督促施工單位制定相應的安全施工方案和安全管理制度，對施工現(xiàn)場存在的安全管理缺失、安全防護措施落實不到位等情況未能及時督促改正，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（五）項的規(guī)定，對該起事故負有管理責任。

　　處理建議：建議由市應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第（一）項的規(guī)定給予其相應的行政處罰。

　　（二）相關單位處理建議

　　1、穩(wěn)固公司，安全管理不到位，一是公司承接工程后，未編制相應的安全施工方案和安全管理制度；二是在施工前未能組織對施工人員進行安全教育培訓和安全技術交底；三是在施工過程中未認真落實事故隱患排查治理工作，對作業(yè)過程中存在生命線設置不足等事故隱患未能及時消除，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第二款、第二十八第一款和第四十一條第二款的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有責任。

　　處理建議：建議由市應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定給予其相應的行政處罰。

　　2、卡歐公司，在實際施工內容發(fā)生變更時未能及時完善相關手續(xù)，同時對公司發(fā)包的工程督促管理不到位，未能督促施工單位制定相應的安全施工方案和安全管理制度，同時對施工現(xiàn)場安全管理缺失、安全防護措施落實不到位等情況未能及時督促改正，違反了《中華人民共和國安全生產法》第四十九條第二款的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負有責任。

　　處理建議：建議由市應急局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項的規(guī)定給予其相應的行政處罰。

　　（三）其他處理建議

　　新建鎮(zhèn)建設辦，未認真履行部門職責，對申報的小型零星工程監(jiān)管不到位，對施工現(xiàn)場巡查檢查力度不足，未能及時發(fā)現(xiàn)實際施工與備案不一致等情況。

　　處理建議：建議屬地政府對相關人員進行處理。

　　七、事故防范和整改措施

　　該起事故主要是由于施工單位對工程施工管理缺失，建設單位督促管理不到位，政府部門對小型零星工程監(jiān)管不到位，針對暴露出的問題，事故調查組提出如下意見：

　　 1、穩(wěn)固公司，要認真吸取事故教訓，一是要根據工程施工制定相應的安全管理制度和安全施工方案，并嚴格按照方案要求落實相應的防護措施；二是要認真落實施工作業(yè)人員的安全教育培訓和安全交底工作，確保施工作業(yè)人員具備相應的安全知識和能力，同時要加強特種作業(yè)人員的管理，確保持證作業(yè)；三是要進一步加強事故隱患排查治理和安全檢查巡查等安全管理工作，確保工程施工安全。

　　2、卡歐公司，要認真吸取事故教訓，進一步完善相應手續(xù)，同時要嚴格落實對工程發(fā)包對象的安全生產條件的審查，督促施工單位認真履行安全生產職責，制定相應的安全施工方案和安全管理制度，并要加強項目現(xiàn)場的協(xié)調管理，深入開展事故隱患排查治理工作，確保工程項目安全建設。

　　3、屬地政府和建設管理部門，要認真吸取事故教訓，進一步優(yōu)化和完善我市小型零星工程管理，細化工作職責，避免重備案輕管理的情況。同時要進一步加強對小型零星工程等建設工程的監(jiān)督管理，加強服務指導和日常監(jiān)管工作，壓實工程參建各方安全生產主體責任，促進和提高建設施工安全管理水平。

　　宜興市“12.15”事故調查組

　　                        2025年2月13日